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Rev Cuid 2017; 8(2): 1656-67
http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.v8i2.404

ARTÍCULO ORIGINAL

 

VIOLENCIA FÍSICA CONTRA LA MUJER: UNA PROPUESTA DE ABORDAJE DESDE UN SERVICIO DE SALUD

VIOLÊNCIA FÍSICA CONTRA A MULHER: UMA PROPOSTA DE ABORDAGEM DESDE UM SERVIÇO DE SAÚDE

PHYSICAL VIOLENCE AGAINST WOMEN: AN APPROACH PROPOSAL FROM A HEALTH SERVICE

María Fernanda Rivadeneira Guerrero1

 

1PhD en Epidemiología. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Quito, Ecuador. Autor de Correspondencia. E-mail: maferivadeneira@yahoo.com

Histórico:

Recibido: 20 de Febrero de 2017
Aceptado: 21 de Abril de 2017

Cómo citar este artículo: Rivadeneira MF. Violencia física contra la mujer: una propuesta de abordaje desde un servicio de salud. Rev Cuid. 2017; 8(2): 1656-67. http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.v8i2.404

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RESUMEN

Introducción: La violencia física contra la mujer es un problema de salud pública y una necesidad sentida por la comunidad, que exige una respuesta desde los servicios de salud. El objetivo de esta investigación fue desarrollar un modelo de abordaje a partir del servicio de salud que permita la detección, apoyo y seguimiento de estos casos. Materiales y Métodos: Se realizó una investigación-acción en un servicio de primer nivel de atención. Participaron personal de salud. Inicialmente se realizó un diagnóstico situacional para evaluar: percepción de violencia física contra la mujer, calidad del servicio y organización funcional ante casos de violencia. Se desarrolló un modelo de abordaje para enfrentar este problema a partir de: formación del personal de salud, reorganización funcional del servicio de salud y diseño de herramientas de detección y seguimiento. Se evaluó la intervención a partir de indicadores operativos y evaluación de su impacto a corto plazo. Resultados: Se logró que el personal se capacite y empodere del problema; se introdujeron elementos operativos para la reorganización funcional de la unidad operativa: tamizaje para violencia intrafamiliar, flujograma de atención y hoja de seguimiento. En las tres semanas siguientes a la implementación de estos instrumentos, tres casos de violencia fueron detectados y abordados por el servicio de salud. Discusión y Conclusiones: La metodología de investigación-acción permitió que los actores se empoderen del problema de violencia física contra la mujer, diseñen y apliquen herramientas para abordarlo. Es necesaria una evaluación posterior para determinar su impacto.

Palabras clave: Investigación sobre Servicios de Salud; Violencia Contra la Mujer; Participación Comunitaria.


RESUMO

Introdução: A violência física contra a mulher é um problema de saúde pública e uma necessidade sentida pela comunidade, que exige uma resposta dos serviços de saúde. O objetivo desta pesquisa foi desenvolver um modelo de abordagem a partir do serviço de saúde que permita a detecção, apoio e seguimento desses casos. Materiais e Métodos: Foi realizada uma pesquisa de investigação-ação em um serviço de atendimento de primeiro nível. Participaram pessoal de saúde. Inicialmente foi realizado um diagnóstico da situação para avaliar: a percepção da violência física contra a mulher, qualidade de serviço e organização funcional em casos de violência. Foi desenvolvido um modelo de abordagem para afrontar este problema a partir de: formação de pessoal de saúde, reorganização funcional do serviço de saúde e design de ferramentas de detecção e seguimento. Foi avaliada a intervenção a partir de indicadores operacionais e avaliação do seu impacto em curto prazo. Resultados: Conseguiu-se que os funcionários se capacitem e empoderem do problema; foram introduzidos elementos operativos para a reorganização funcional da unidade operativa: rastreio para violência doméstica, fluxograma de atenção e folha de seguimento. Nas três semanas seguintes à implementação desses instrumentos, três casos de violência foram detectados e abordados pelo serviço de saúde. Discussão e Conclusões: A metodologia de investigação-ação permitiu que os atores se empoderem do problema de violência física contra a mulher, concebam e apliquem ferramentas para abordá-lo. É necessária uma avaliação posterior para determinar o seu impacto. 

Palavras chave: Pesquisa sobre Serviços de Saúde; Violência Contra a Mulher; Participação Comunitária.


ABSTRACT

Introduction: Physical violence against women is a public health problem and a need felt by the community, which demands an answer from health services. The aim of this research was to develop an approach model from the health service that permits detection, support, and follow up of these cases. Materials and Methods: A research-action was conducted in a first-level of care service, with the participation of health staff. Initially, a situational diagnosis was carried out to assess the perception of physical violence against women, quality of service, and functional organization against cases of violence. An approach model was developed to confront this from the formation of the health staff, functional reorganization of the health service, and design of detection and follow-up tools. The intervention was evaluated through operational indicators and assessment of its short-term impact. Results: The work managed to train the staff and empower it with the problem; operational elements were introduced for the functional reorganization of the operational unit: screening for intra-family violence, care flow diagram, and follow-up sheet. Within three weeks after implementing these instruments, three cases of violence were detected and addressed by the health service. Discussion and Conclusions: The research-action methodology permitted the participants to be empowered with the problem of physical violence against women, as well as to design and apply tools to address it. A subsequent evaluation is necessary to determine its impact.

Key words: Health Services Research; Violence Against Women; Consumer Participation.


INTRODUCCIÓN

Una de las funciones del primer nivel de atención es mantener el contacto o diálogo con la población y constituirse en puerta de entrada de los problemas de salud que existen en la comunidad1. En cuanto consideramos a la salud en su más amplio concepto de bienestar, le compete al servicio de salud ofrecer una atención integral2, dirigida a alcanzar una coherencia entre la necesidad de la población y la oferta de los servicios.

Existe una importante relación entre violencia intrafamiliar y servicios de salud2. Sólo por mencionar algunos datos que atañen a ésta, puede mencionarse que, en Inglaterra el costo total de la violencia doméstica alcanzó a 23 billones de euros en el año 2004, incluyendo los gastos en servicios de salud, servicio social y servicios legales3, como consecuencia de dicha violencia intrafamiliar las mujeres presentan altos índices de discapacidad, 5 veces más intentos de suicidio4, y mayor mortalidad en comparación con la población que no la padece5. Se suma a ello, los efectos que la violencia produce a nivel económico, dado que el ingreso de la mujer se reduce entre un 3 y 20% por el impacto en la educación y salud que la violencia física genera3,5, esto, sin contar todo el costo social que representa para la mujer y para su familia.

La violencia intrafamiliar hace referencia a una acción u omisión cometida por algún(a) miembro(a) de la familia en relación de poder, que afecte el bienestar, y ponga en riesgo la integridad física, psicológica o la libertad y el derecho al pleno desarrollo de otro(a) miembro(a) de la familia3.  La violencia intrafamiliar fue reconocida por la Organización Panamericana de la Salud como un problema de salud pública desde 1993.

A nivel mundial se estima que un 30% de las mujeres han sufrido violencia física o sexual por parte de su pareja, mientras que 38% de los homicidios en mujeres obedecen a violencia doméstica6. Una revisión de encuestas realizadas en varios países de América Latina reveló que la prevalencia de mujeres que habían recibido violencia física o sexual por su pareja alguna vez en la vida, varió del 7,7% al 53,35%7. En Ecuador, de cada 10 mujeres 6 han sido víctimas de algún tipo de violencia de género8 y 31% de las mujeres estarían expuestas a violencia física9, afectando a una proporción significativa de la población. Estos datos confirman a la violencia intrafamiliar como un tema que atañe una gran importancia biológica, psicológica y social, que merece ser tomado en cuenta por los servicios de salud10.

Los servicios de salud se convierten muchas veces, en la única puerta de entrada para las mujeres maltratas, que por diversos motivos no manifiestan su situación de violencia, y acuden a la consulta por sus dolencias físicas y emocionales3. Pese a ello, el sector salud de los diferentes países latinoamericanos, entre ellos Ecuador, ha tenido una limitada respuesta. Por este motivo, es importante involucrar a los servicios de salud y promover acciones que permitan un mejor abordaje de estos casos.

Esta investigación se efectuó en una unidad operativa de primer nivel de atención, ubicada al sur-oriente de Quito, en donde se observó una baja detección, apoyo y seguimiento a las familias que viven violencia física contra la mujer. El objetivo de este estudio fue crear un modelo de abordaje al problema de la violencia física contra la mujer que permita su detección, apoyo y seguimiento a partir del servicio de salud.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una investigación-acción en un servicio de salud de primer nivel durante el período enero-2008 a febrero-2009. La población en estudio fue el personal de salud y la comunidad adscrita al servicio de salud. La muestra, no representativa, incluyó al total del personal de salud que laboraba en el servicio (6 personas), 30 mujeres y 8 hombres residentes en el sector. Las técnicas e instrumentos empleados fueron principalmente cualitativos, se aplicaron técnicas cuantitativas y se consideraron diferentes fuentes de información para garantizar la triangulación de los datos. Durante la primera fase de este estudio se realizó una ampliación de la línea base del problema “violencia física contra la mujer” (VIF), mediante la aplicación de:  1) sociodramas a 30 madres de niños que acuden al centro de cuidado infantil, 2) grupo focal con 8 hombres del sector (que debían cumplir con el pre-requisito de no haberse conocido y que fueron invitados por el servicio de salud a una rueda de diálogo sobre problemas de su comunidad), 3) grupo de interés con el personal del servicio de salud, que incluyó a las 6 personas miembros del servicio. En la (Tabla 1), se resumen los puntos guía para cada una de estas técnicas. Se obtuvo la siguiente información: percepción de las mujeres, los hombres y el personal de salud sobre violencia intrafamiliar, y definiciones de calidad de atención, funciones y organización que debería contemplar un servicio de salud para la detección, seguimiento y apoyo a los casos de violencia intrafamiliar. Los sociodramas, grupo focal y grupo de interés fueron realizados por personas externas al servicio de salud, con experticia en la realización de estas técnicas. Se realizó también una encuesta al personal del servicio de salud sobre el nivel de capacitación respecto al tema de violencia intrafamiliar y su nivel de empoderamiento sobre este problema. Para la medición de nivel de capacitación y empoderamiento se elaboró una escala de 0 a 2, donde 2 correspondía a alto nivel de empoderamiento y capacitación.

Tabla 1. Puntos guía para la ejecución de sociodramas, grupo focal y grupo de interés realizados para ampliar la línea de base sobre el problema “violencia física contra la mujer”

En base a estos hallazgos se procedió a elaborar, junto con el personal del servicio de salud, un listado y una agenda de capacitaciones sobre violencia intrafamiliar. Se invitó también a otros miembros de la comunidad a participar de las capacitaciones (cuidadores infantiles, policías comunitarios, madres y padres de familia). Las capacitaciones fueron ejecutadas por la trabajadora social, en la modalidad de taller, y una profesional psicóloga, en la modalidad de sociodrama. El objetivo final de estas capacitaciones fue desarrollar el empoderamiento del personal y decidir junto con el equipo qué acciones, decisiones y actividades se realizarían para la detección, apoyo y seguimiento de las mujeres violentadas físicamente por sus parejas. En base a ello se definió con el equipo que era necesario diseñarse algunas herramientas para el abordaje de los casos de violencia física contra la mujer, que incluyeron: hoja de tamizaje y un flujograma de atención y seguimiento para los casos detectados.

Se evaluó la implementación de las capacitaciones al personal de salud y de los instrumentos elaborados mediante: 1) cumplimiento y asistencia a las capacitaciones, 2) grupo de interés con el personal de salud para valorar la aplicabilidad de los instrumentos elaborados, 3) re-aplicación de cuestionario al personal de salud para evaluar: nivel de capacitación y empoderamiento sobre el tema de violencia, y, 4) revisión documental en el servicio de salud para evaluar casos de violencia física contra la mujer detectados, en apoyo y seguimiento por el servicio de salud, después de la implementación de los instrumentos. La (Tabla 2), resume los indicadores de resultado considerados para el estudio.

Tabla 2. Indicadores analíticos diseñados para evaluar resultados de la investigación-acción

RESULTADOS

La investigación-acción incluyó a 6 funcionarios, 30 madres y 8 hombres residentes en el sector adscrito al servicio de salud. Al ampliar la línea de base del problema se encontraron los resultados descritos en la (Tabla 3). Por un lado, mujeres y hombres coinciden en que el maltrato a la mujer se da bajo condiciones de poder en la esfera familiar, como una reproducción del ambiente social en que se desenvuelven. Ambos actores, así como el personal de salud reconocen a la violencia física contra la mujer como un problema que puede tener una solución. La función del servicio de salud es, a decir de las mujeres y hombres, atender los casos de violencia y ofrecer una respuesta oportuna, integral, ofreciendo apoyo y seguimiento de las mujeres violentadas. El personal de salud identifica que la respuesta actual que ofrece el servicio es únicamente el cumplimiento de la norma, limitándose generalmente a la emisión de un certificado como prueba para las autoridades competentes que ha sido violentada. Sin embargo, los miembros del servicio de salud coinciden que es importante organizarse de manera adecuada para brindar un mejor abordaje de los casos de violencia y mejorar la detección, el apoyo y seguimiento de los casos.

Tabla 3.- Percepción de violencia intrafamiliar y de la atención a los casos de VIF, según lo expresado por hombres, mujeres de la comunidad y personal de salud

Fuente: adatos obtenidos a partir de encuestas y del análisis del discurso de los sociodramas, grupo focal y grupo de interés, realizados con mujeres, hombres y personal del servicio de salud.

Al valorar el nivel de capacitación y empoderamiento del personal del servicio de salud en relación con el tema de violencia física contra la mujer (Tabla 4), se observó que existía una necesidad de mejorar los conocimientos y habilidades para responder a los casos; lo cual, era a su vez, una barrera para empoderarse del problema y ofrecer un abordaje adecuado a las mujeres violentadas.

Tabla 4. Nivel de capacitación y empoderamiento del personal de salud respecto a VIF

Fuente: adatos obtenidos a partir de encuestas y del análisis del discurso del grupo de interés realizados con el personal del SCS.

En base estos hallazgos, se elaboró conjuntamente con el personal de salud, una agenda de capacitaciones formativas, la misma que se cumplió en un 80%. Durante las capacitaciones, el equipo de investigación definió las siguientes funciones y elementos organizativos para el abordaje de la violencia intrafamiliar:

-Para la detección:establecer signos de alarma para la detección de casos de VIF, elaboración y aplicación de una prueba de tamizaje para mujeres con VIF, colocar propaganda en el SCS para facilitar la detección de casos de VIF.

-Para el apoyo: estimular su autoestima el momento que acuden a la consulta, promoción del buen trato, conformar un grupo de mujeres para mejorar autoestima, sensibilización.

-Para el seguimiento:efectuar visitas domiciliarias, elaborar unas tarjetas especiales para la programación de visitas domiciliarias a las mujeres con VIF.

-Sistema de información:colocar un sticker en la historia clínica de las mujeres detectadas con VIF, disponer de una hoja de seguimiento específica de VIF en la historia clínica de la mujer.

-Flujograma de abordaje para VIF (flujograma del servicio): Se determinó además la necesidad de elaborar un flujograma el abordaje de mujeres con VIF, el mismo que fue elaborado con otros actores de la comunidad (Figura 1).

Figura 1.  Flujograma de atención a la mujer con violencia física elaborado por el personal del servicio de salud
Fuente: flujograma elaborado a partir de las capacitaciones y discusiones con el personal del servicio de salud.

Al evaluar el empoderamiento del personal del SCS, se observó que hubo un cambio desde un empoderamiento individual, hacia uno más colectivo u organizacional (de un nivel 1 a un nivel 2); es decir, desde pensar que es un problema que debe ser abordado en su actividad laboral, hacia poner en marcha una actividad para dar respuesta a dicho problema, pero en equipo (Tabla 5).

Tabla 5.  Modificaciones en la escala de empoderamiento del personal del servicio de salud con respecto al problema de la violencia física contra la mujer

a Resultados del cuestionario sobre nivel de empoderamiento del personal previo a realizar la investigación-acción.
b Resultados del cuestionario sobre nivel de empoderamiento del personal posterior a realizar la investigación-acción.

Se observó también que se ha logrado a través de estas técnicas (las capacitaciones y talleres de creatividad) un cambio en el discurso del personal, tal como se puede apreciar en lo analizado en el último taller:

He aprendido que…
Preferible me equivoco yo… pero le creo [a la paciente que comenta un caso de maltrato]
Debo buscar tiempo para ayudar mejor
Es necesario el trabajo en equipo para lograr “algo” mejo
Debo centrarme en el problema y llegar hasta el final
Debo saber escuchar
Me voy a poner en el lugar de la otra persona y creerle

Ahora bien, en lo que respecta al abordaje de este problema psicosocial, la violencia física contra la mujer, puede señalarse lo siguiente: durante el tiempo que transcurrió la aplicación de los instrumentos elaborados (tres semanas) se han detectado tres casos de violencia intrafamiliar, en los cuales se aplicó el flujograma y se realizó el seguimiento a través de la visita domiciliaria y tratamiento psicológico en dos casos. Esto contrasta con los datos de la línea de base, donde en todo un año se habían detectado apenas dos casos, de los cuales, ninguno se realizó seguimiento. Por tanto, podría decirse que el modelo de abordaje desarrollado permitió una mayor detección de los casos de violencia intrafamiliar, y un punto de referencia para mantener la continuidad de la atención.

DISCUSIÓN

La primera fase de la investigación, a través del análisis de la percepción de mujeres, hombres y personal de salud ratificó que la violencia contra la mujer es un problema no detectado y que tiene una repercusión social10; por un lado, las mujeres violentadas no reconocen situaciones de violencia11,12, y generalmente acceden a los servicios de salud cuando existen problemas físicos o situaciones amenazantes para su vida. Por otro lado, el servicio de salud no se encuentra preparado para responder adecuadamente a estos casos, realizando intervenciones curativas y referencias a personal especializado13. En esta investigación fue necesario trabajar desde el empoderamiento del personal de salud para responder al problema de violencia física contra la mujer, mediante capacitaciones formativas y la toma de decisiones en equipo sobre la organización del servicio de salud para detectar y dar seguimiento a los casos de violencia. El empoderamiento, aquella capacidad de mover los límites del campo de poder, puede tener lugar en un “contexto empoderador”, según Zimmerman14, y puede desarrollarse a nivel individual, organizacional y comunitario.  Por tanto, se consideró que la capacitación sería una forma de adquirir nuevas destrezas14 y generar un empoderamiento en el personal de salud sobre el tema de la violencia física contra la mujer; y por otro lado, la reorganización funcional del servicio de salud, promovería un empoderamiento organizacional, esto tras generar procesos de toma de decisiones y formular sistemas de comunicación, así como definir la distribución de roles y responsabilidades15-17. El crear ese modelo de abordaje desde el personal del servicio de salud implicó la necesidad de empoderar al equipo tanto con el tema de la violencia en sí, como con el sentirse a sí mismo capaz de proponer soluciones y aplicarlas. Probablemente el emplear otra metodología, incluso una investigación-operativa, aunque consiguiera los resultados esperados en cuanto al incremento en la detección y seguimiento de los casos de violencia, no tendría el mismo valor en incluir al personal en la toma de decisiones, y en analizar los elementos que influyen o no en su empoderamiento. Se observó, además, una modificación en cuanto a la escala de empoderamiento que demostró su incremento tanto en el ámbito individual como colectivo.

La estructura organizacional influye sobre la actitud y la disposición hacia el cambio por parte de los miembros de la organización. Debido a las características del servicio de salud, en que predomina una estructura organizacional vertical, existe un ambiente no favorable a la introducción de cambios e innovaciones, que se suma a un clima organizacional que no facilita el trabajo en equipo, la cooperación y el sentirse identificados con la organización. Dicha estructura organizacional formal, de tipo vertical, es la que determina una osificación del comportamiento, rechazo automático de todas las ideas innovadoras e incluso maltrato de clientes14. Adicionalmente, aquella estructura denominada informal o social, la cultura organizacional propiamente dicha y los diferentes grupos informales con sus intereses15, promueve un clima organizacional adecuado o no para la introducción de un cambio. Gracias a la flexibilidad que ofrece el método de investigación-acción, fue posible introducir un elemento para responder al problema en estudio, a partir de promover la creatividad y empoderamiento del personal del servicio de salud para generar este modelo de abordaje a la violencia física contra la mujer, que a su vez, es un problema emergente y está relacionado con otros tipos de violencia16.

En esta investigación hemos definido y elaborado algunos elementos de la organización funcional18, tales como el flujograma del servicio, el sistema de información para la detección, el apoyo y seguimiento de los casos de violencia física contra la mujer; sin embargo, no se ha logrado determinar otros elementos, como serían los roles y distribución de funciones del personal. Las capacitaciones formativas a través de talleres y psicodramas, resultó ser adecuada para modificar el discurso del personal de salud, y promoverlo hacia un empoderamiento individual15,18. Efectivamente, se observó que mediante el psicodrama es posible que los participantes, en base al juego de roles, puedan mirar la situación desde otro punto de vista, mejoren la capacidad de comprender a los demás, aprendan a asesorar y a desarrollar empatía y sensibilidad respecto a las preocupaciones de los pacientes19. Existen elementos inherentes al personal de salud que pueden limitar sus respuestas al respecto de problemas psicosociales, especialmente al tratarse sobre violencia intrafamiliar19. En ese sentido, empoderar al personal de salud a partir de prácticas como talleres y sociodramas permitiría una mejor disposición a enfrentar el problema.

El generar un modelo de abordaje para un problema psicosocial constituye una forma de promover la integración y continuidad en el servicio de salud, elementos que son parte de la calidad de atención15,20. De hecho, uno de los cambios observados, al menos en cuanto al discurso del personal, ha sido el de presentar una predisposición a mirar qué existe por detrás de los problemas con los que acude el paciente a la consulta, a observar y analizar sus reacciones por encima de lo biológico, y a buscar estrategias que permitan un seguimiento del paciente.

Esta investigación ha permitido generar, conjuntamente con el equipo de salud, un modelo de abordaje al problema de la violencia física contra la mujer, tema urgente y necesario de ser manejado20. Sin embargo, se debe mencionar algunas limitaciones de este estudio y de la naturaleza propia del método abordado. La investigación-acción por su metodología característica de dirigirse hacia un problema local y a su particular resolución, puede presentar restricciones en cuanto a su generalización. En el caso de esta investigación, no fue posible valorar resultados a largo plazo debido al tiempo considerado para este estudio. Es preciso trabajar respecto a otros elementos que influyen en la respuesta del servicio de salud a un problema psicosocial, como son la distribución de funciones; así como la resistencia de los trabajadores de la salud a abordar el tema. Se requieren estudios adicionales que evidencien la aplicabilidad del modelo de abordaje desarrollado como en contextos similares. 

 CONCLUSIONES

El modelo de abordaje a las mujeres violentadas físicamente constituye en realidad, un modelo que parte desde un camino elaborado por el propio personal, y que podría ser aplicable a cualquier problema psicosocial demandado por la comunidad. La metodología empleada a través de psicodramas y talleres para estimular la creatividad del equipo permitió la formulación de un modelo de abordaje elaborado por el mismo personal del servicio de salud y promovió un empoderamiento individual y organizacional. La particular característica de la investigación-acción hizo posible la participación del personal de salud y la toma de decisiones conjunta, lo que asegura una mejor comprensión del problema y una mayor adherencia a las decisiones propuestas. Los resultados obtenidos hasta el momento han sido: la modificación en el discurso del personal, la elaboración de herramientas para el abordaje de las mujeres violentadas físicamente y un incremento en el nivel de empoderamiento tanto individual como organizacional.

Conflicto de intereses: El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

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